Целиакия в геронтологической практике клинический разбор

Возможно три варианта верификации диагноза. В России наиболее доступный для лечебных учреждений всех уровней - диагностика ex juvantibus. При этом назначается аглютеновая диета. Из рациона полностью исключаются дрожжевой хлеб, макаронные изделия, сухари (и в качестве панировки тоже), пироги и пирожные, изделия из ржаной муки, пшеничные отруби, пиво, бульонные концентраты и некоторые другие продукты. Пища должна быть богата белками и углеводами, но бедна жирами. На нее же возлагается функция восполнения витаминного дефицита. При ГЭ такой подход к диете эффективен в подавляющем большинстве случаев. Второй путь - морфологическое подтверждение при эндоскопическом исследовании. При этом, как показывает практика, необязательно исследовать биоптаты из подвздошной кишки, вполне информативен материал, взятый при дуоденоскопии. Наиболее специфичными являются атрофические изменения слизистой оболочки с укорочением и дегенерацией ворсинок и характерная межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация. Наконец, за рубежом в последние годы самой надежной признана иммунодиагностика. Определению подлежат, как правило, антиглиадиновые и антиэндомизиальные антитела. В России этот метод пока не нашел должного применения. Между тем диагноз больной был установлен на основании всех трех методик.

Таким образом, вместе с выпиской больной из стационара можно было бы считать эту историю завершенной. Однако ее драматический финал последовал через 2 месяца. Больная умерла после операции, предпринятой по поводу острой тонкокишечной непроходимости. Выявление двух язвенных дефектов на внешне малоизмененной слизистой позволило хирургам предположить наличие болезни Крона, но при морфологическом исследовании обнаружена аденокарцинома с изъязвлением. Такой поворот событий заставляет нас снова вернуться к тому клинико-инструментальному синдрому, который имел место у больной на протяжении нескольких лет и который, как справедливо заметил патолог, маскировал проявления опухоли кишки.

Первый вопрос: не странно ли, что в одном органе, в подвздошной кишке, одновременно сосуществовали два таких тяжелых самостоятельных заболевания, как ГЭ (эксклюзив для геронтологической практики) и рак (ситуация тоже далеко не частая)? С одной стороны, это возможно. Существует даже статистика, согласно которой при ГЭ риск развития злокачественной опухоли тонкой кишки увеличивается в 80 раз. С другой стороны, любопытно разобраться в самом определении ГЭ. «Целиакия - хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена, и проявляющееся стеатореей . наблюдается у детей» (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984). Обращает на себя внимание категоричность последней ремарки. А дефиниция ГЭ такова: «Болезнь глютеновая - токсико-аллергическая диспепсия, развивающаяся в результате воздействия на кишечник продуктов неполного расщепления глютена, что обусловлено врожденным или возникающим при некоторых болезнях тонкой кишки дефицитом соответствующих ферментов» (там же). Подобный взгляд косвенно подтверждают N.J.Greenberg и K.J.Isselbacher, когда пишут: «Целиакия у детей и нетропическая спру у взрослых, возможно, представляют собой одну и ту же болезнь с одним и тем же патогенезом». Другими словами, можно предположить, что ГЭ, патогенетически очень близкая истинной целиакии, может развиваться как яркий клинический синдром на фоне некого первичного заболевания тонкой кишки. Учитывая умеренно дифференцированный характер неоплазмы, она, вероятно, развивалась у пожилого человека не один год, что свойственно таким опухолям, и могла спровоцировать возникновение ферментопатии в близлежащих отделах кишечника.

Второй вопрос: можно ли было предположить онкологический процесс в тонкой кишке хотя бы за 2-3 месяца до смерти, то есть тогда, когда был поставлен диагноз ГЭ? Действительно, с первого дня пребывания больной в стационаре проводился онкопоиск. Но, судя по всему, верифицировать этот диагноз было невозможно, учитывая тот огромный объем обследования, который был предпринят. И всё же данные за рак тонкой кишки были. Клинических проявлений этого заболевания не так много, но все они у больной имелись. Среди них диарея, иногда выраженная, рецидивирующая тонкокишечная (чаще частичная) непроходимость, высокая активность ЛДГ в сыворотке крови и некоторые другие. Следует признать, что ни периодически возникающая тонкокишечная непроходимость (как наблюдаемая в клинике, так и анамнестически зафиксированная), ни заметно повышенный уровень сывороточной ЛДГ нами объяснены не были.