Целиакия в геронтологической практике клинический разбор
Что еще должно было заставить врачей усомниться в диагнозе панкреатита? С одной стороны, неэффективность диетотерапии, использования ферментов и нестероидных противовоспалительных средств. Впрочем, по большому счету, специфического (в современном понимании) лечения и не проводилось. С другой стороны, то, что обострение не может продолжаться бесконечно. Жидкий стул 8-10 раз в сутки на протяжении почти 2 лет мог свидетельствовать либо о функционально отключенной поджелудочной железе (но тогда в чем причины, почему нет острофазовых признаков воспаления и проявлений инкреторной недостаточности?), либо о не панкреатическом характере диспепсии. Уже на этом этапе было бы закономерным предположить наличие какого-то хронического энтероколита и искать его причины. Но доктора ограничились лишь постановкой диагноза «синдром раздраженной толстой кишки», хотя его соседство в диагнозе с хроническим панкреатитом в качестве объяснения нарушений стула представляется абсурдным.
Массивный отечный синдром настраивал на поиск недостаточности кровообращения или нефротического синдрома. Но у больной не выявлялся известный симптомокомплекс, характерный для нефротического синдрома, и, согласно эхокардиографическим критериям, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности. Последняя соответствовала, как ни странно это звучит (учитывая тяжесть состояния больной), I функциональному классу по Нью-йоркской классификации. Впрочем, при более внимательном знакомстве с больной становилась очевидной решающая роль гипопротеинемии в возникновении анасарки. Не вызывало также сомнений и то, что анемия носит вторичный характер.
Таким образом, действительно, единственно верным было признать приоритетность поиска причин хронической диареи. По приведенным выше соображениям, диагноз хронического панкреатита со столь выраженной экскреторной недостаточностью был отвергнут. Наиболее вероятным казался энтероколит неясной этиологии. Но и этот круг вскоре сузился, потому что основным копрологическим симптомом оказалась стеаторея, а она-то не наблюдается при диарее, вызванной патологией толстой кишки. Мы уже останавливались на тех патологических состояниях, которые способны привести в мальабсорбции, и путях их исключения у данной больной. Высказанное предположение о целиакии требовало проведения дополнительных исследований, результаты которых стали решающими.
Глютен, как известно, является крупномолекулярным белком, содержащимся в эндосперме семян пшеницы и обеспечивающим эластические свойства теста. Сам по себе, равно как и наиболее крупные элементы его фрагментации, глютен токсичен для слизистой тонкой кишки, и неблагоприятных его эффектов удается избежать только потому, что в процессе полостного гидролиза он полностью расщепляется до дипептидов и аминокислот. При дефиците соответствующих пептидаз, ассоциированном с носительством HLA B8 и DW3, возможно двоякое действие глютена и высвобождающей его субстанции глиадина на тонкую кишку. С одной стороны, аккумуляция этих субстратов в слизистой подвздошной кишки непосредственно приводит к активной десквамации эпителиоцитов и, как результат, компенсаторной пролиферации клеток, гипертрофии крипт, грубой экскреторной ферментопатии. С другой стороны, они инициируют и поддерживают интестинальную дисфункцию опосредованно, через иммунные механизмы: появляются мононуклеарные и гранулоцитарные (в частности, эозинофильные) инфильтраты, синтезируется большое количество антиглиадиновых антител, повышается активность лимфокинов и т.д.
В целом основные этапы патогенеза и клиника заболевания изучены достаточно подробно. Но в пожилом и старческом возрасте болезнь имеет свои особенности, ставшие предметом для изучения лишь в последние годы, и работ таких мало. В России А.Парфёновым и соавт. было проведено наиболее крупное исследование, охватившее 200 пациентов с ГЭ, но максимальный возраст в этой группе составлял 50 лет. И хотя данный диагноз в силу своей редкости действительно 74-летней пациентки поставить сложно, сличение имевшихся клинических симптомов должно было направить врачебный поиск по верному пути. Принципиально важен был в этой ситуации правильный синдромный подход. У больной - диарея со стеатореей без явных признаков патологии поджелудочной железы, то есть тонкокишечное происхождение недуга очевидно. Также понятно, что хронический понос сопряжен с мальабсорбцией: стеаторее сопутствуют гипопротеинемия, дефицит железа, целого ряда витаминов, включая витамин В12. Таким образом, предположение о ГЭ, каким бы спорным оно не казалось на первый взгляд, требовало проверки.