Ишемическая болезнь сердца нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.
2. 25.12.1969 года, 40 лет
3. Ресторан «Партнер», грузчик
4. Адрес
5. 2 мая 2010 года был доставлен в 15 городскую больницу бригадой скорой помощи
II. АНАМНЕЗ(A
NAMNESIS
)
1.Жалобы
Поступил в клинику с жалобами:
Главные жалобы:
- сильная приступообразная боль за грудиной, давящего, жгучего характера, не иррадиирущая, купирующаяся приемом лекарственных препаратов;
- головокружения, вплоть до обморочных состояний;
- одышку при физической нагрузке, купирующаяся в покое.
Второстепенные жалобы:
- на общую слабость;
-снижение работоспособности.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые приступы аритмии возникли 6 лет назад. В течение 2003 года неоднократно наблюдались приступы аритмии (связывает с тяжелой физической нагрузкой). Возникали сильные приступообразные боли за грудиной жгучего, давящего характера; головокружения; одышка. Боли купировались в течение 1,5-2 часов после приема ритмонорма. Больной 2 раза был госпитализирован в 9 городскую больницу. В течение 5 лет приступы не возобновлялись. 2 мая 2010 года у больного вновь возникла приступообразная давящая, жгучая боль за грудиной, слабость и головокружения. Больной принял нитросорбид, на что отреагировал снижением артериального давления до 70/40 мм рт. ст., предобморочным состоянием. После чего была вызвана бригада скорой медицинской помощи, где больному купировали приступ раствором гепарина 5000 ЕД в/в, раствором дофамина 4%-5 мл в/в, оксигенотерапией, раствором кеторола 30 мл в/в. 2 мая 2010 года больной был госпитализирован в 15 городскую больницу.
3. Перенесенные заболевания
В возрасте 5 лет перенес скарлатину, в 7 летнем возрасте корь.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не было.
4. Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной не отмечает.
5. Семейный анамнез и наследственность
Отец больного страдает язвенной болезнью желудка, ему 63 года. Мать больного, 62 года, страдает гипертонической болезнью. Братьев и сестер не имеет.
6. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родился в г.Казани, в срок, от 1-ой беременности. Возраст отца при рождении - 23 лет, матери – 22 года. Вскармливался грудью. Ходить начал в 1,5 года, говорить в 2, 5 года.
С 8 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.
После окончания школы поступил в ПТУ №54.
Живет в 1-комнатной благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами, один , на 3-м этаже 5-этажного дома. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам.
Отдыхал ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке).
Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Не женат. Алкоголь употребляет: принимал алкогольные напитки с 22 лет 6-8 раз еженедельно, до 100 г водки. Курит с 25 лет, употребляет до 20-25 сигарет в день. Наркотические средства не употребляет.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица, не представляющее каких либо болезненных процессов.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 166 см, масса тела 74 кг. Индекс Кетле 26,9 кг/м². Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, тургор снижен. Ногти не изменены. Имеются участки облысения в затылочной области.
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1,5 см., на животе на уровне пупка 2см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.