Хронический гастродуоденит поверхностный тип на стадии обострения

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье. Выслушивается урчание.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Цвет мочи – желтая, прозрачность полная. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб при поступлении: на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.

Данных анамнеза данного заболевания: считает себя больной с 7 лет, когда был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения, при этом проводилась госпитализация. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота.

Объективных данных: Общее состояние средней степени тяжести, при поверхностной пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, язык обложен белым налётом.

Можно выстовить предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения. Дискинезия желчевыводящих путей?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы крови.

4. Соскоб на энтеробиоз.

5. Кал на яйца глист.

6. Биохимический анализ крови.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. ЭКГ.

9. ЭФГДС.

10. Анализ мочи по Нечипоренко.

11. Анализ мочи по Зимницкому.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 23.09.10г.:

Эритроциты 4,7×1012/л

Гемоглобин 141 г/л

Цветной показатель 0.9

Тромбоциты 337×109/л

Лейкоциты 5,8×109/л

Эозинофилы 1%

Нейтрофилы сегментоядерные 39%

Лимфоциты 55%

Моноциты 5%

РОЭ 9мм/час.

Общий анализ мочи от 23.09.10г.:

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1008

прозрачность полная

белок не найден

сахар не найден

лейкоциты 2-1-2

Определение глюкозы крови от 24.09.10г.: 3,5 ммоль/л

Соскоб на энтеробиоз: отр.

Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружены.

Биохимический анализ крови от 24.09.10г.:

Общ. Билирубин 14,0; непрямой непр.

Тимоловая пр. 1ед.

Общий белок 76,3 г/л.

Холестерин нет.

В-липопротеиды рва.

АСТ 0,12.

АЛТ 0,14

Амилаза 16 ед.

Кальций 2,69

Калий 4,32

Натрий 146,0

УЗИ органов брюшной полости от 25.09.10г.: Заключение эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

ФГДС от 24.09.10г.: слизистая оболочка желудка умеренно гиперемирована в теле и антральном отделе, эластична; слизистая оболочка ДПК умеренно гиперемирована, эластична Заключение поверхностный гастродуоденит.

Анализ мочи по Нечипоренко от 26.09.10г.: лейкоциты – 500, эритроциты - 0.

Таблица -Анализ мочи по Зимницкому от 25.09.10г.: