Декомпрессивная трепанация черепа
Пишут об успешном применении такой операции у двух детей, страдавших двусторонними гид-ромами. J. Ransohoff и соавт. у 35 больных с субдуральными гематомами, находившихся в коматозном состоянии с децеребрационной ригидностью, применяли гемикраниоэктомию для удаления травматических гематом. Летальность при этом составила 60%. 55% летальность при аналогичных операциях зафиксирована и другими авторами.
Обе эти операции весьма травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и, главное, малоэффективны, что заставило даже поклонников гемикраниотомии от нее отказаться. При сомнительной эффективности подобные операции сопровождаются рядом тяжелых осложнений: разрывом полушарий головного мозга, резким пролабированием вещества мозга и его ущемлением, развитием гидроцефалии со сложными ликвородинамическими нарушениями, разобщением конвекситальных и базальных ликворных пространств, дислокацией ствола мозга и мозжечка кверху, вклинением ствола мозга в вырезку намета мозжечка. У выживших после таких операций наблюдались различные психические расстройства и посттравматическая эпилепсия. Впрочем, такие осложнения после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) развиваются и у пострадавших, которым ни циркулярная краниотомия, ни краниоэктомия не производились.
В настоящее время наиболее распространена декомпрессивная подвисочная трепанация черепа по Кушингу. Дугообразный разрез кожи проводят параллельно прикреплению височной мышцы до ее фасции. Фасцию вскрывают вертикальным разрезом, мышцу раздвигают в обе стороны до кости. Надкостницу сдвигают распатором, кость удаляют на протяжении 5 х 10 см. На таком же протяжении удаляют и ТМО. Височную фасцию и кожу зашивают. Кушинг предложил операцию для декомпрессии при неоперабельных или не полностью удаленных опухолях. Он зашивал фасцию височной мышцы для того, чтобы пролабирование мозга было не так заметно (с косметической целью). В настоящее время при применении подобной операции в неотложной нейрохирургии фасцию не зашивают.
При производстве декомпрессивной трепанации черепа весьма важным моментом операции являются действия на ТМО.
При трепанационном отверстии округлой формы крестообразное рассечение ТМО нежелательно, так как при этом трепанационное окно сужается на 1/3.
Удаление ТМО непосредственно у края костного отверстия, как это рекомендует Е. Kocher , также нежелательно, поскольку тогда при выбухании мозга в трепанационное отверстие его выступающая часть будет "царапаться" о края костного дефекта, что приведет к дополнительной, неоправданной травме мозга. Чтобы избежать этого, ТМО вскрывают по способу Krause: отступив от края костного дефекта на 0,5-0,7 см по окружности трепанационного отверстия, оставляя "ножку" с находящимися в ней кровеносными сосудами.
Рассеченную ТМО не зашивают. При выбухании мозга лоскут рассеченной ТМО не в состоянии его прикрыть. Для изоляции мозга от мягких тканей черепа, предотвращения или уменьшения последующего спаечного процесса производят свободную пластику ТМО так, чтобы сохранить декомпрессивный эффект операции. Для этого к верхней части ТМО пострадавшего пришивают протез ТМО - лиофилизированную ТМО или иную ее модификацию (консервированную в формалине, фабричного изготовления). Использование в этих целях широкой фасции бедра, других фасций или мышц самого больного, тем более фибринной пленки, недопустимо. Все эти материалы не предохраняют от развития спаечного процесса (мозгового рубца), а способствуют этому.
Протез ТМО подшивают так, чтобы он свободно свешивался через неприкрытый мозг в виде фартука. Нижнюю часть "фартука" не подшивают. Произведенная таким образом пластика ТМО изолирует мозг от мягких тканей и не препятствует его выбуханию в трепанационное окно.
Утверждают, что ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности топического диагноза она произведена вдали от очага. Это положение может быть справедливым лишь в части случаев, особенно при длительно текущих заболеваниях (например, опухолях мозга). В настоящее время КТ-диагностика, как правило, позволяет установить точный топический диагноз. В неотложной нейрохирургии при острых внутричерепных гематомах или очагах ушиба-размозжения мозга ДТЧ обычно является завершающим этапом операции (после удаления пораженных тканей). Однако декомпрессивный эффект зависит от локализации такой трепанации. Он минимален, если трепанация производится в теменной области. Максимальный эффект можно ожидать при расположении трепанационного окна в височной или лобной области и при соблюдении определенных условий.